日本医疗系统
2018/5/7 10:56:39 | 人气: 30
日本的医疗保健系统呈现出令人兴奋的难题。积极的一面是，全民健康保险的成本相对较低，婴儿死亡率和出生时预期寿命指数在全球名列前茅。然而，该系统因缺乏良好的管理，质量控制和对消费者的关注而受到批评。1在本文中，我们将通过描述使用通用收费时间表来定义大部分医疗保健系统来讨论日本系统的正面和负面方面之间的联系。然后，我们将介绍目前为解决主要问题所做的努力。
日本系统的主要特点
成本
日本的医疗保健成本确实很低，它们的低级不仅仅是统计编译方法中的差异的人为因素。国家之间的比较是困难的，因为每个政府都使用不同的标准来定义医疗保健费用。例如，日本政府使用的数字不包括美国数字中包含的预防性保健或非处方药。经济合作与发展组织（经合组织）使用标准格式估计费用，并为每个国家提出了等值（购买平价）费率。这一比率与货币兑换率不同，因为它是基于一国货币可以购买的等量货物。
根据经合组织的数据，日本1993年的医疗保健总费用为34万亿日元，即人均1495美元（当年的购买平价价格为￥183.2 = 1美元）或7.3％的国内生产总值。两者都是1993年美国数字的一半左右，分别是3299美元和14.3％。日本的这些数字已经由Katsumata独立验证，Katsumata估计即使包括了官方日本数字中的项目，例如给医生的桌上“礼物”（1990年为3890亿日元），总数超过经合组织的数字只有4.8％。2虽然这种差异的一部分是由于日本的暴力和吸毒等社会因素造成的，但这些因素并没有提供充分的解释。
1960年至1993年卫生总支出占国内生产总值的百分比。
利用经合组织的标准化数据（接近胜图的估计值），显示1960年至1993年日本卫生总支出与国内生产总值的比率。卫生保健成本占国内生产总值的百分比分别为在1970年代两国同样高速增长，但在20世纪80年代，日本的增长率在日本持续上升，并在美国迅速上升。由于社会文化因素可能无法如此迅速地发生变化，因此解释必须在医疗保健系统固有的因素中。
日本的住院平均时间（不包括精神病和肺结核等特殊病例）约为35天，比大多数西方国家长得多。住院时间从患者35至44岁的约21天增至65岁及以上的约50天。对于老年人，医院通常承担养老院的功能。尽管如此，这些长期停留并不会导致高昂的成本。日本的人均新入院人数仅为美国的三分之二，部分原因在于强调门诊服务。此外，整体每日偿还率保持在较低水平。包含在护理费用表中的最高人员配置水平对于两名患者来说只有一名护士。有人认为，低报销率保持低服务强度，
结构体
日本通过多元化的社会保险制度为医疗保健提供资金，强制性的基于就业或居住的注册，以及与收入成比例的保费。保险费的绝对数额随着收入而增加，但在任何给定的保险计划中相对金额（收入的百分比）保持不变。因此，与加拿大发生的情况相反，计划招收风险较低和收入较高者的计划通常会降低保险费率和获得更多福利（仅针对预防性服务，因为每个人的诊断和治疗服务都相同）。然而，虽然日本的制度与德国的制度最为相似，但日本的制度更加平等，在计划中有广泛的交叉补贴，而且没有机会让人们选择购买私人保险。
日本医疗保健系统中的货币流动。
显示了资金如何流经系统。对于大公司和公共服务机构的员工，健康计划是在公司或机构一级建立的，由代表管理和劳动的委员会管理。医疗保健费用全部由保险费支付（雇主支付一半以上）。对于平均欠富裕和小健康的小公司的雇员，卫生福利部担任保险公司，直接补贴14％的支出。对于自营职业者和养老金领取者，最不富裕和健康的市政府是保险公司，中央政府贡献了一半的成本。3因此，收入水平和需求的不平等因此通过对群体补贴而不是个人补贴。老年人的费用由所有保险计划的汇集资金支付。这种年轻人直接补贴老年人，除了预算补贴和与收入成比例的保费外，还使得日本的体制明显平等。
国家费用表
尽管有多家保险公司，但对供应商的付款都是通过一个水龙头进行的。4,5这是适用于所有日本人的国家费用表，无论他们的健康计划是什么，也不管他们在哪里接受护理。费用明细表列出了健康保险可以支付的所有手续和产品（因此几乎包括所有通常提供的），并设定价格。平衡结算 - 为病人收取不在保险范围内的费用 - 严格禁止，因此除了一个重要的例外情况外，所有医疗保健提供者的所有收入均由费用表决定。因此，支付运营和资本支出的收入完全来自这些支付。付款是根据每项交付给患者的服务或产品的价格乘以所提供的服务或产品的数量。图2）。
该系统为患者和医生提供了相当大的选择自由度。任何日本人都可以选择几乎任何医生或医院，并且所有医生都可以自行决定是否进行适当的治疗。尽管在报销前由地方一级的医生委员会对索赔进行回顾性审查，但审查的主要目的是防止严重的过度治疗，而不是对该决定进行第二次猜测。这种审查和报销机制的简单性也降低了管理成本，强制性的因此也是非竞争性的健康保险制度以及医生操纵该系统的机会不足。日本的行政成本约为美国的一半，无论是付款人还是提供商。
私人执业与医院护理
几乎所有的医生都是独自实践的，大多数医院都是小型的，由医师办公室发展而来的家族企业。但是，大多数大型医院由国家或地方政府，志愿组织和大学所有。禁止营利性投资者拥有的医院。私人医生不能出席住院治疗的病人，医院医生（除了所有者）工作的薪水与他们的实践负荷无关。与美国的情况相反，私人执业的医生主要从事初级保健工作，其收入大约是在医院工作的专家的两倍。5然而，后者由更高的地位和提供专业护理的机会来补偿，这可能是专业奖励。
药物的分配
百分之八十的私人执业医师和百分之八十九的医院分配自己的药物。8这是中医的遗产，药师和医师之间没有正式的分离。实际上，由于传统上认为医务人员接受执行人道服务的费用是不道德的，技术上付款仅适用于所配药物。到目前为止，医生和医院从分配药物中获得大部分收入。由于供应商向批发商购买药物所付的费用平均比费用表中规定的费用低26％，所以有过度激励的动机 - 为什么人均药品支出（116美元）高于美国（109美元），尽管在医疗方面的总支出要低得多。
费用表的作用
费用表明了日本医疗体系的结构。由于所有服务提供者在同一项服务中支付的金额相同，因此他们不会根据患者的保险范围对患者进行区分。这种平均主义必须通过防止“棘手”升级来降低成本 - 将服务升级到提供给参与者最慷慨计划的水平的压力。在日本，任何增加或增加新程序的费用都非常昂贵，因为它可以自动提供给所有人。因此，整个体系面向国家准备支付的补贴，以保证较不富裕和健康的计划。因此，当政府在1980年左右面临财政危机时，决定限制这些补贴。这只能通过对卫生总支出设置上限来完成。
与美国相比，实际上每个程序的费用从一开始就相当低（目前约为Medicare相对价值的四分之一）。9价格限制导致更大量的程序，不需要很多医生的时间，例如订购实验室测试。但是，诸如手术等专门手术的数量不能大大增加，因为它们需要更多时间。因此收费表往往会削减昂贵的高科技服务，同时奖励低成本的程序。与其他因素一样，例如文化厌恶侵入性手术，这一事实有助于解释为什么人均手术数量仅为美国的三分之一10以及为什么手术主要在可获得直接补贴的公立和大学医院提供。这些医院只有大约三分之一的病床数量，但需要进行全身麻醉手术的四分之三。
费用表根据中央社会健康保险委员会的建议每两年修订一次，该委员会是代表支付者，提供者和公众利益的卫生和福利部长咨询委员会的建议。消费者仅由付款人和公共利益成员（现为学术经济学家和律师）代表。然而，像全球总体预算这样的事情，基本上是在财政部和卫生福利部的谈判中，事先决定确定医疗保险的预算补贴。由于补贴是总费用的固定比例，因此这些谈判的结果相当于确定国家卫生支出的水平。考虑的因素包括医院财务和医生收入的趋势，
收据的分配由卫生福利部的医疗课以及日本医学会协商。其他专业和医院协会通过医疗协会传达他们的请求。没有说明的原则是，每个选区（例如医院与私人医生，外科医生与内科医生）的相对份额应尽可能保持不变。这个规则通过使流程看起来平衡和公平从而使冲突保持在最低水平 - 从长远来看，没有特定的供应商群体会得到奖励或处罚。这就是为什么日本的收费表不在全球范围内修订的原因（例如，换算系数的变化）; 相反，几乎每个程序的费用都是单独更改的。这种做法阻止了那些过去获利更多的人，这将会导致全面的费用增加。这种保守的“平衡”原则不仅限制了冲突，而且还通过保持开始时拥有大量份额的人的优势 - 即提供初级保健而不是昂贵的高科技医药的私人医生的优势来限制成本。
如Glaser 12和White 13有人认为，付款人和提供者经常谈判的收费表是几乎所有工业国家的中央机构。收费时间表政治取决于有限的参与者反复谈判，其政治协议而不是科学有效性是制定价格的标准。在日本和其他地方一样，建立全球收费时间表和前几次谈判引发了尖锐的冲突，但是由于每个参与者必须依赖其他人的知识，这些冲突得到了缓和。日本的谈判实际上比大多数都简单得多，因为日本医疗协会提供者方面的支配地位，医院和专家的下属以及卫生和福利部付款方的领导。 整个系统多年来一直保持稳定。
近期改革尝试
日本的收费制度带来诸多优势，但也存在一些固有的问题，这些问题一直是1980年代和1990年代改革医疗保健工作的重点。一些改革导致了他们自己的问题。关键问题包括在没有自然时间限制的情况下控制体积的难度，尤其是药物和实验室测试的难度; 收取统一费用的影响，因此采取统一的激励机制，使得提供初级保健而不是三级保健更有利，导致即使在大学和大型公立医院也存在过多的初级保健; 以及长期护理服务收费的影响，导致过度治疗。
自二十世纪八十年代初以来，政府一直致力于通过严格的市场价格调查（包括对批发商的记录进行现场检查）来减少供应商通过分发药品获得的利润，从而证明急剧减少费用表价格。其结果是，平均价格的一半以上降至1981年至1992年药品，并花费了药品，医疗总支出的比例从44％在1980年下降到29％，在1992年15然而，各大制药公司通过推出更多只是边际“新”药物，但可以收取更高价格的药物做出了回应。其中一个结果是第三代抗生素过早释放，导致细菌对抗生素的耐药性迅速增加。
为了降低实验室测试的成本，捆绑费用得到了加强。1981年进行21次试验后，从同一个血液样本进行生化测试的费用变成了平稳的数额; 现在只有10次测试结果是一样的。此外，自1988年以来，不论测试次数如何，临床解释费都被分拆出来并且每月只能收取一次费用。诊断测试对总医疗支出的贡献从1970年的6.6％增加到1980年的11.0％，但后来趋于稳定; 它是在1992年只是增长12.0％15费用绑定措施在诊断成像方面取得了类似的成功，但不会阻碍先进诊断技术的扩散 - 日本人均计算机化轴向层析成像和磁共振成像的机器数量多于美国，尽管这些类型不太昂贵机器是常态。
政府试图通过功能差异化政策来解决统一收费和激励机制的问题。转诊费用于1988年引进，1992年私人执业医师的门诊咨询费增加，而医生为他们的医师提供的门诊咨询费减少。另外，如果超过百分之三十的新门诊病人接受转诊，大学医院的咨询费会增加。但是，阻止大医院扩大门诊初级保健的尝试迄今尚未取得特别成功。尽管咨询费较低，但医院提供的初级保健更为昂贵，
老年人的过度待遇问题，特别是长期护理问题，已成为日本政府多年来的首要任务。由于养老院的相对缺乏以及自1972年以来为老年人提供的非常低成本的医疗服务，许多私立医院成为事实上的长期护理设施：住院人口中46％年龄在65岁或以上，其中约三分之一的人已住院超过一年。17为了控制成本，避免过度治疗，包括每日津贴的新系统于1990年推出，作为医院的一个选项，有老年患者的比例很高，并且满足标准的工作人员指引。截至1994年7月，共有1613家老年医院中有840家选择了这种方法。18这些医院在用药和实验室检查顺序方面显示出显着的下降，患者进行日常生活活动的能力也有所提高。19但是，出现了一个新问题：因为病例组合的日均费用没有进行调整，因此激励只允许需要相对较少护理的患者。
长期护理中更根本的问题是资源匮乏，过度依赖医院和对家庭服务的重视不够。目前正在讨论的计划中的新型长期护理社会保险制度（kaigo hoken）旨在解决这两个问题。保费和税收收入的结合将为65岁及以上的需要他们的所有人提供住院治疗，养老院护理或各种健康和社会服务。加上1989年卫生和福利部计划中体现的体制和家庭护理设施的扩大，这些努力是对这个面临所有工业化社会的严重问题的实质性回应。
日本医疗体系中尚未得到政府足够重视的主要问题是质量问题。日本人抱怨长时间等待，缺乏解释或“知情同意”程序以及糟糕的体育设施（所有这些话题都经常在媒体上讨论）。更为根本的关注点是专业水平薄弱，医学继续教育不足以及缺乏质量控制。收费计划在遏制成本和保持访问方面的成功可能已经有效地关闭了关于质量问题的更多创新想法。我们其中一位已经提出了两个主要领域的改革：对于大型公立医院，引入与预定绩效指标相关的医院特有包容性每日支付率21-23 ; 并在长期护理方面采用根据其疾病严重程度对居民进行分类的方法，在这种方法下，将向疗养院支付每日津贴。
虽然这种改变是非常可取的，但这些提议和日本目前正在讨论的其他改革不会改变卫生保健系统的基本特征。特别是，在美国和其他地方聘用医疗保健专家的竞争和管理医疗概念在日本并未真正扎根。根本原因在于，日本体系在公平的基础上，以低成本提供了良好的医疗保健，效果良好。在可预见的未来，费用表可能仍将是解决日本相互矛盾的卫生政策目标的主要手段。医疗设计。
网站的备案号 粤ICP备14017903号-2 保留所有权利:深圳市锐科吉讯工业产品设计有限公司